Standardy kvality a certifikace

Pro oblast prevence je dostupných několik mezinárodních a evropských standardů kvality. Některé standardy nejsou oficiálně implementovány, ale odborníci je při své práci používají. Ve většině zemí není implementace standardů kvality (SK) povinná, v některých je vyžadována legislativně a/nebo je součástí národních plánů a strategií. V řadě zemí je podpora implementace SK poskytována prostřednictvím dostupných školení o implementaci pro odborníky z praxe a prostřednictvím začlenění (částí) SK do strategií/doporučení/plánů na různých úrovních (národní, regionální nebo místní). Standardy jsou zpravidla zacíleny na adiktologickou problematiku, na rozdíl od národních standardů, které obsahují celé spektrum rizikového chování.

Mezi zásadní standardy patří:

• European drug prevention quality standards (EMCDDA, 2011): https://www.euda.europa.eu/publications/manuals/prevention-standards/about_en
• International Standards on Drug Use Prevention, Second updated edition (UNODC a WHO, 2018): https://www.who.int/publications/i/item/international-standards-for-drug-use-prevention-second-edition-2018
• Council conclusions on the implementation of the EU Action Plan on Drugs 2013-2016 regarding minimum quality standards in drug demand reduction in the European Union (Council of the EU, 2015):https://www.euda.europa.eu/drugs-library/council-conclusions-implementation-eu-action-plan-drugs-2013-2016-regarding-minimum-quality-standards-drug-demand-reduction-european-union_en
• Minimum Quality Standards (MQS) in Drug Demand Reduction EQUS (Uchtenhagen a Schaub, 2011): https://www.drugsandalcohol.ie/28908/1/EQUS_demand_reduction_standards_final_report.pdf

Standardy EMCDDA

Standardy EMCDDA definují tzv. projektový cyklus, který se skládá z osmi fází: posouzení potřeb, posouzení zdrojů, formulace programu, návrh intervence, řízení a mobilizace zdrojů, realizace a monitorování, závěrečné hodnocení a diseminace a zlepšování. Kromě toho jsou definované tzv. cross-cutting oblasti: udržitelnost a financování, komunikace a zapojení zainteresovaných stran, rozvoj pracovníků a etická drogová prevence. V rámci standardů začíná každá etapa projektu stručným úvodem, který uvádí její pozici v projektovém cyklu a poskytuje stručný popis obsažených standardů.

Posouzení potřeb (Needs assessment)

Ve standardech je stanovena řada požadavků na posouzení potřeb před plánováním preventivního programu/intervence. Přípravná studie by měla zahrnovat využití stávajících epidemiologických poznatků, znalost prostředí, v němž bude program probíhat („klima“ prostředí), studium prostředí pomocí pobytu v dané komunitě a podobně.  Pro tuto fázi je dle požadavků ve standardech sestaven tým, který dohlíží na sběr a analýzu dat.

U cílové skupiny jsou mapovány vzorce a trendy užívání drog, diferencované nežádoucí účinky užívání drog, přesvědčení související s drogami, existence drogových trhů v komunitě apod. Získané údaje se porovnávají s obdobnými údaji z jiných lokalit nebo regionů, případně s celostátními údaji a ilustruje se možný budoucí vývoj potřeb bez intervenčního zásahu. Hlavní potřeby obyvatelstva komunity jsou popsány a pokud možno kvantifikovány.

Posouzení zdrojů (Resource assessment)

Standardy stanovují požadavky na zjišťování připravenosti cílové skupiny a dalších relevantních stran. V rámci posuzování je zkoumáno povědomí o užívání drog a souvisejících potřebách, zájem o preventivní programy, ochota účastnit se programu nebo jej podporovat, dostupné zdroje a další.

Formulace programu (Programme formulation)

Standardy stanovují požadavek na jasnou diferenciaci mezi populacemi, na definici cílové skupiny a zdůvodnění výběru a nastavení explicitních inkluzivních a exkluzivních kritérií v každé z plánovaných aktivit.

Ve standardech je uvedeno, že mají být popsány nepřímí příjemci programu a program by měl být založen na teoretickém modelu. Teoretický model by měl být založen na vědeckých důkazech (evidence-based), na rešerši relevantní literatury a je (pravděpodobně bude) akceptován ve vědecké a/nebo preventivní komunitě. EMCDDA standardy stanovují požadavek na důkladný popis a zdůvodnění teoretického modelu programu/intervence. Příklady evidence účinnosti jsou prezentovány jako „teorie změny“ ukazující příčinné mechanismy k dosažení změny; graficky znázorněné jako logický model teorie. Dle standardů mají být cíle a záměry specifické, realistické, rozlišují se specifické a operativní cíle. Cíle a záměry mají být časově plánované a měřitelné. Měly by být v souladu s teoretickým modelem a v souladu se strategickým směřováním organizace, která program poskytuje; jsou dohodnuty s cílovou skupinou, jsou společensky žádané, reflektují udržitelné změny. Jsou specifikovány cílové mediátory. Zaměřuje se na více zprostředkovatelů.

Setting programů/intervencí by měl na základě standardů s největší pravděpodobností vést k požadované změně a odpovídat dostupným zdrojům. Jsou identifikovány nezbytné spolupráce v tomto prostředí. Setting pro realizaci programu/intervence by měl být v souladu s identifikovanými riziky a protektivními faktory, odpovídá pravděpodobným činnostem cílové skupiny, aby se účastníci cítili pohodlně. Jsou reflektovány přehledy literatury a/nebo zásadní publikace.

Časový rozvrh programu/intervence je jasný a srozumitelný, koherentní, realistický, znázorňuje sled událostí a činností, rozlišuje mezi intervenčními činnostmi, činnostmi souvisejícími s monitorováním a hodnocením a administrativními úkoly, ilustruje milníky v průběhu programu, znázorňuje příslušné termíny.

Načasování, trvání a četnost činností jsou přiměřené k dosažení cílů. Časová osa je podrobná a je prezentována vizuální formou.  Časový plán zahrnuje testovací období a adaptační období.

Návrh intervence (Intervention design)

Evropské standardy definují, že obsah intervence se řídí doporučeními osvědčených postupů založených na důkazech (evidence-based).

Program staví na pozitivních vztazích s účastníky. Program oceňuje zkušenosti účastníků a uznává jejich (obtížnou) realitu.  Program by měl identifikovat další možnosti vzdělávání pro účastníky po skončení intervence a pomáhat účastníkům objevit a realizovat jejich vlastní zdroje. Měl by být pozitivně orientován na silné stránky účastníků a zdůrazňovat alternativy k nezdravým volbám. Program by se měl odehrávat v pozitivním prostředí podporujícím zdraví.

Podle standardů by měl pracovník strávit určitý čas v přirozeném prostředí cílové skupiny, tak aby se s ním členové cílové skupiny seznámili, aby se připravili na intervenci/program, měl pro ně smysl a byl v souladu s jejich komunitou. Zvyšuje se tak konzistentnost přístupu k cílové skupině. Program by měl cílit také na marginalizované skupiny. Aktivity zapojují cílovou skupinu, jsou navrženy tak aby byly atraktivní, inovativní, interaktivní a vyvážené a poskytovaly možnosti skupinové i individuální práce. Tam, kde je to vhodné, lze zapojit blízké či rodinné příslušníky. Aktivity jsou flexibilní vzhledem k potřebám participantů. Při výběru existující intervence jsou zvažovány benefity a nevýhody, včetně možných negativních (iatrogenních) efektů, rovnováha mezi možnou adaptací a fidelitou a proveditelnost intervence.

Zjišťuje se, zda intervence odpovídá místním podmínkám. To zahrnuje posouzení, zda dosažené výsledky odpovídají požadovaným cílům a záměrům zamýšleného programu, zda stávající intervence je vhodná pro zvolené prostředí zamýšleného programu a zda dostupné zdroje odpovídají potřebným zdrojům.

Intervence jsou dle standardů EMCDDA adaptovány systematicky, s ohledem na rozdíly mezi původním modelem intervence a skutečnými okolnostmi. Intervence jsou implementovány s ohledem na pochopení teoretického modelu, z něhož původní intervence vychází, s ohledem na rovnováhu mezi přizpůsobením a fidelitou a s ohledem na dostupné zdroje. Úroveň přizpůsobení intervence/programu je jasně uvedena.

Zvažuje se, zda by měla být provedena studie replikace stávající intervence.  Při výběru stávajících intervencí se zohledňují následující faktory: úroveň důkazů o účinnosti, zda byla intervence akreditována nebo zda jí byl udělen „modelový“ status.V případě potřeby je výběr konzultován s kvalifikovaným hodnotitelem. Je vytvořen tým pro kulturní adaptaci.

Program/intervence jsou přiměřené věku a vývojovému stupni, genderu, kultuře cílové skupiny. Jsou přiměřené a přizpůsobené jejím specifickým podmínkám, pokud jde o normy a hodnoty participantů, jejich socio-ekonomické situaci, geografické oblasti, dalším relevantním charakteristikám cílové populace a rozdílům mezi participanty. Intervenční materiály jsou přizpůsobeny cílové skupině.

Standardy EMCDDA deklarují, že se určí, jaký druh evaluace je pro daný program nejvhodnější. Standardy poskytují podrobný návod k evaluačním aktivitám. Existuje plán evaluace v písemné podobě. Plánovaná evaluace je reálná a proveditelná. Evaluace je považováno za nedílnou a důležitou součást zajištění kvality programu. Pro dohled nad evaluací je určen evaluační tým. Evaluační tým vypracovává strategii a plán evaluace, indikátory evaluace a nástroje pro sběr dat, připravuje evaluační zprávu a přiděluje příslušné role konkrétním osobám. Jsou specifikovány evaluační indikátory.

Výběr evaluačních indikátorů se řídí cíli a úkoly programu a zvolenými aktivitami. Je popsán proces výběru účastníků programu. Je uveden časový harmonogram. Jsou specifikovány osoby, od kterých se budou shromažďovat údaje. Tento výběr je adekvátní pro účely evaluace. Metody a nástroje použité pro sběr dat jsou pro program přiměřené, získávají informace relevantní pro indikátory evaluace a jsou důsledně používány v průběhu celého programu. Je stanovena potřebná velikost vzorku pro dobrý výzkumný design. Je popsána metoda analýzy dat. Jsou určeny osoby, od kterých se budou shromažďovat údaje o výsledcích. Údaje o výsledcích se shromažďují od účastníků intervenční skupiny. Měří se údaje o výsledcích na začátku intervence nebo při hodnocení potřeb a po ukončení intervence.

Měla by být stanovena alespoň jedna srovnávací podmínka (tj. kontrolní skupina). Jsou popsána kritéria výběru účastníků a postup přiřazení do intervenční a kontrolní skupiny. Měření se provádí v intervenční i kontrolní skupině. V intervenční a kontrolní skupině jsou analyzovány různé charakteristiky, aby se zajistila jejich podobnost; případné zjištěné rozdíly jsou kontrolovány při analýze dat. Evaluace zahrnuje různé úhly pohledu. Cílová skupina je zapojena do všech fází hodnocení. Evaluační tým shromažďuje, analyzuje a interpretuje data a zapojuje řadu relevantních stran. Indikátorem evaluace je například potvrzení rozvoje účastníků v průběhu programu. Výběr evaluačních indikátorů vychází z teoretického modelu intervence/programu. Výzkumný plán zahrnuje náhodný výběr. Účastníci jsou náhodně přiřazeni do intervenční a kontrolní skupiny („randomizace“).

Měří se údaje o výsledcích krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé. Intervence, které předpokládají dlouhodobější konečné výsledky, zahrnují sběr dat ve vhodnou dobu, kdy se výsledek očekává.

Řízení a mobilizace zdrojů (Management and mobilisation of resources)

Standardy EMCDDA stanovují požadavky na plán programu/intervence, který má být realistický, dostupný, jasný a srozumitelný pro všechny. Standardy také dbají na maximální míru dostupnosti pro cílové skupiny. Informace v intervenčních materiálech by neměly být zbytečně zjednodušené a měly by citovat původní zdroje.

Intervenční materiály jsou k dispozici pro:

•  pracovníky a účastníky;
•  další relevantní zúčastněné strany

Písemný plán projektu:

•  je systematicky uspořádán jako posloupnost kroků;
•  skládá se z obecného plánu projektu a podrobnějších akčních plánů;
• seskupuje úkoly do pracovních “balíčků” nebo etap

Plán projektu uvádí:

• činnosti, které jsou pro úspěch programu nejdůležitější;
• strategii, která zajistí zapojení cílové skupiny obyvatelstva do vývoje a realizace programu;
•  harmonogram pravidelného přezkoumávání plánu projektu;

Je uveden jasný odhad nákladů na program. Odhad nákladů je pro předpokládaný program realistický. Je uveden realistický odhad celkového rozpočtu, který je pro program k dispozici. Standardy stanovují řadu požadavků na rozpočet, v českých standardech téma zmíněno pouze částečně. Standardy EMCDDA definují řadu kroků pro nábor a udržení participantů v programu, například:

5.4.10 Aby se maximalizoval nábor a udržení účastníků, program:

•  je přístupný bez zbytečných prodlev
•  identifikuje potenciální praktické překážky pro účastníky a přijímá opatření k jejich snížení;
•  nabízí účastníkům pohodlí;
•  nabízí účastníkům možnost výběru pracovníků, včetně pracovníků z vlastního prostředí účastníků;
•  nabízí účastníkům pobídky;
•  vynakládá další úsilí na zvýšení dostupnosti pro „těžko dostupné“ skupiny obyvatel.

Realizace a monitorování (Delivery and monitoring)

Standardy stanovují, že intervence mají být implementovány s ohledem na psaný plán. Dokumentace dle požadavků standardů obsahuje:

•  sledování realizace v souladu s plánem projektu vypracovaným ve fázi plánování;
•  neúspěchy a způsob jejich nápravy;
•  úpravy a změny provedené v původním plánu projektu;
•  mimořádné události a reakce na ně.

 Standardy ukládají požadavek shromažďovat údaje pro evaluaci výsledků na počátku a na konci intervence.  Intervence je realizována systematickým a postupným způsobem se zapojením účastníků do procesu provádění. Standardy ukládají povinnosti shromažďovat údaje pro hodnocení výsledků v průběhu intervence. Monitorování je považováno za nedílnou součást fáze realizace. Je určena osoba nebo tým odpovědný za monitorování programu. Je specifikován proces monitorování. Údaje o výsledcích a procesech jsou:

•  v průběhu realizace často shromažďovány;
•  v průběhu realizace často přezkoumávány;
•  systematicky přezkoumávány.
•  

Mezi položky, které se při přezkumu monitorování posuzují, patří:

•  plán projektu;
•  zda účastníci představují definovanou cílovou skupinu;
•  zda je dosahováno očekávaných změn;
•  možné iatrogenní účinky intervence (včetně „vedlejších účinků“);
•  proveditelnost;
• kvalita poskytování a fidelitu provádění.

 Závěrečné hodnocení (Final evaluations)

Po ukončení intervence se v závěrečném hodnocení hodnotí její výsledky a/nebo proces provádění intervence a implementace programu. Stručně řečeno, výsledná hodnocení se zaměřují na změnu chování účastníků (např. snížení užívání drog), zatímco hodnocení procesu se zaměřuje na výstupy aktivity (např. počet uskutečněných sezení, počet kontaktovaných účastníků). Standardy v této fázi projektu je třeba vnímat ve vztahu ke komponentě 4.4.

Diseminace a rozvoj (Dissemination and improvement)

Tato část standardů popisuje postup při hodnocení, zda by mělo být v programu pokračováno a zda ve prospěch programu existují pádné argumenty založené na důkazech. Je stanoven vhodný formát pro šíření informací o programu. Je určena osoba nebo tým odpovědný za šíření informací o programu. Jsou specifikovány cílové skupiny, včetně osob zapojených do programu a jeho hodnocení a dalších relevantních zúčastněných stran. Prostředky šíření informací jsou vhodné pro cílové skupiny. Jsou zváženy právní aspekty podávání zpráv o programu.

S cílem napomoci replikaci zahrnují produkty šíření:

•  podrobnosti o zkušenostech získaných během provádění programu;
•  podrobnosti o negativních a jiných nezamýšlených výsledcích.

Úroveň podrobnosti diseminace umožňuje zainteresovaným stranám posoudit program. Standardy EMCDDA stanovují, že existuje plán šíření výsledků, určené cílové skupiny zahrnují cílovou populaci, je stanoven časový plán šíření výsledků. Je vyhodnocena úspěšnost šíření informací o programu. Na pomoc při replikaci jsou k dispozici produkty šíření:

• podrobnosti o podmínkách a zdrojích potřebných k podpoře přijetí, provádění a udržitelnosti programu;
• podrobnosti o neúspěších;
• vzorové konečné produkty;
• případové studie;
• skutečné nástroje a materiály použité v programu spolu s podrobnými pokyny, jak je používat.

Produkty šíření informací jsou prezentovány s takovou úrovní podrobnosti, která umožňuje implementaci/reprodukci. Zájemcům je nabízeno školení a technická pomoc. Informace o programu jsou zveřejňovány. Je vypracována závěrečná zpráva.

Závěrečná zpráva obsahuje informace o:

• zdůvodnění programu;
• cílové skupině;
• cílech programu;
• prostředí;
• intervenci a jejích aktivitách;
• plánu projektu;
• informace o financujících subjektech a zdrojích dalších příjmů.

Informace v závěrečné zprávě jsou:

• jasné a snadno čitelné;
• logicky uspořádané a konzistentní.

 Závěrečná zpráva obsahuje informace o:

• cílech a záměrech programu;
• původní intervenci a úrovni přizpůsobení
• teoretickém modelu intervence;
• důkazech o účinnosti;
• výsledcích hodnocení výsledků
• výsledcích hodnocení procesu;
• nákladech na poskytování

Zpráva je později doplněna o zjištění z následného měření.

 

 UNODC/WHO standardy

Tyto standardy jsou rozděleny na tři oblasti:

1)      Zásady a intervence drogové prevence

Zásady a intervence drogové prevence, které jsou rozděleny podle věkových skupin na kojenecký věk a rané dětství, období středního dětství, rané dospívání a adolescenci a dospělost.

2)      Další preventivní témata

V následující části se standardy zabývají preventivními tématy, která vyžadují další výzkum (mimoškolní aktivity, sport a další strukturovaný volný čas, prevence užívání léků mimo lékařský předpis, intervence a politiky zaměřené zejména na ohrožené děti a dospívající, prevence užívání nových psychoaktivních látek, vliv médií).

3)      Charakteristiky efektivního preventivního systému

Ve třetím oddíle standardy popisují charakteristiky efektivního preventivního systému, mezi něž řadí rozsah intervencí a politik založených na důkazech, Podpůrný politický a právní rámec, Pevná základna výzkumu a vědeckých důkazů (plánování založené na důkazech, výzkum a plánování), Zapojení různých sektorů na různých úrovních, silná infrastruktura systému poskytování a udržitelnost.

V dokumentu je použit termín “intervence” nebo “politika” (policy). Intervence označuje soubor specifických činností, jako je program, který je poskytován v určitém prostředí jako doplněk k činnostem běžně poskytovaným (např. výuka protidrogové prevence ve školách). Stejné aktivity mohou být poskytovány také v rámci běžného fungování školy (např. protidrogové vzdělávací kurzy jako součást běžných osnov podpory zdraví). Například mnohé programy cílí na prevenci užívání drog prostřednictvím zlepšení rodičovských dovedností (Strengthening Families Program, the Triple P—Positive Parenting Program, the Incredible Years programme). Jde o odlišné programy doručující stejnou intervenci (rodičovské dovednosti/nácvik dovedností v rodině).

„Politika“ označuje regulační přístup, ať už v konkrétním prostředí, nebo pro celou populaci. Příkladem jsou politiky týkající se užívání návykových látek ve školách nebo na pracovišti nebo komplexní omezení či zákazy reklamy na tabákové výrobky nebo alkohol. V dokumentu je také někdy použit termín „strategie“ pro označení intervencí i politik. To znamená, že strategie může být buď intervencí, nebo politikou.

Aby mohly být studie zahrnuty do procesu získávání dat, muselo se jednat o systematické přehledy primárních studií (s metaanalýzou nebo bez ní) se zaměřením na intervence nebo politiky zaměřené na užívání návykových látek, jejichž cílem bylo dosáhnout výsledků v oblasti prevence užívání návykových látek, nebo pokud byly zaměřeny na děti ve věku do 10 let, musely být zaměřeny na dosažení výsledků v oblasti zprostředkujících faktorů souvisejících s užíváním návykových látek.

Stejně jako první vydání, aktualizované druhé vydání standardů shrnuje v současnosti dostupné vědecké důkazy tím, že poskytuje přehled nejnovějších systematických dat a popisuje intervence a politiky, o nichž bylo zjištěno, že zlepšují prevenci užívání drog. Mezinárodní standardy navíc identifikují hlavní součásti a rysy účinného národního systému prevence.

 

Council conclusions on the implementation of the EU Action Plan on Drugs 2013-2016 regarding minimum quality standards in drug demand reduction in the European Union

Standardy obsahují celkem 33 standardů. Sedm z nich je zaměřeno na strukturální standardy služeb (etické principy, politika a legislativa, spolupráce s dalšími institucemi, finanční požadavky, vnitřní zdroje a kapacity, složení personálu a podpora zaměstnanců). Dalších 22 standardů se týká procesních standardů služeb/intervencí (etické standardy, postupy hodnocení situace v komunitě, postupy hodnocení kultury cílových skupin, postupy hodnocení dalších relevantních charakteristik komunity/cílových skupin/prostředí, postupy hodnocení v oblasti připravenosti cílových skupin, postupy hodnocení pro zjištění současných nedostatků, zapojení zúčastněných stran, udržitelnost, vymezení cílů, plán služby na základě teoretického modelu, design služby/intervence na základě evidence-based přístupu, design služby/intervence podle

individuálních a populačních charakteristik, koncepce služby/intervence a kritéria pro ukončování, plán služby/intervence a plánované aktivity a přizpůsobení originální intervenci (pokud nejde o zcela novou). Dále se standardy týkají školení a rozvoje zaměstnanců, náboru cílových skupin, realizace systematického plánu programu/intervence, realizaci služby/intervence v souladu s požadavky projektového plánu a úpravě v souladu se zjištěními z monitorování, hodnocení procesu a diseminaci. Standardy výsledků na úrovni systému stanovují cíle a způsoby evaluace.

 

Minimum quality standards in drug demand reduction in the EU (MQS)

 Minimální standardy kvality EU v oblasti snižování poptávky po drogách se zaměřuje na oblast prevence, snižování rizik a škod (harm reduction), léčby a rehabilitace s cílem podpořit a rozvíjet kvalitativní přístup k intervencím. Oblasti prevence se týkají čtyři standardy. Následující text obsahuje překlad těchto standardů.

“Preventivní intervence (environmentální, obecné, selektivní a indikované) jsou zaměřeny na obecnou populaci, na populaci ohroženou vznikem problému s užíváním návykových látek nebo na populaci/jednotlivce s identifikovaným problémem. Mohou být zaměřeny na prevenci, oddálení nebo snížení užívání drog, jeho eskalaci a/nebo jeho negativních důsledků v obecné populaci a/nebo subpopulacích; vycházejí z posouzení a jsou přizpůsobeny potřebám cílové populace.”

“Ti, kteří preventivní intervence vyvíjejí, mají kompetence a odborné znalosti v oblasti zásad, teorií a praxe prevence a jsou vyškolenými a/nebo specializovanými odborníky, kteří mají podporu veřejných institucí (školství, zdravotnictví a sociální služby) nebo pracují pro akreditované či uznávané instituce nebo nevládní organizace.”

“Subjekty provádějící preventivní intervence mají přístup k dostupným programům založeným na důkazech a/nebo kritériím kvality dostupným na místní, národní a mezinárodní úrovni a spoléhají se na ně.”

“Preventivní intervence jsou součástí uceleného dlouhodobého plánu prevence, jsou průběžně vhodně monitorovány a umožňují nezbytné úpravy, jsou vyhodnocovány a výsledky jsou šířeny, aby bylo možné se poučit z nových zkušeností.”