Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci
Co je to záměrné sebepoškozování
Záměrné sebepoškozování můžeme charakterizovat jako vědomé, záměrné a opakované sebezraňování, ve kterém není přítomna suicidální motivace. Dochází však při něm k narušení tělesné integrity a je bez závažného letálního dosahu (Jacobson, Gould, 2007). Přestože sebepoškozování nemá primárně suicidální motivaci, je významným rizikovým faktorem pro sebevraždu (Pelkonen, Marttunen, 2003). S ohledem na to, že sebevražda je zejména u adolescentů významnou příčinou úmrtí, je zapotřebí přistupovat i k sebepoškozování s naprostou vážností (Sobotková, et al., 2009).
Metody, způsoby a rizikové faktory záměrného sebepoškozování
Mezi nejčastější metody a způsoby záměrného sebepoškozování patří:
- řezání se a vyřezávání nápisů, symbolů,
- pálení kůže žhavými předměty, žíravinami,
- škrábání se do krve,
- sebeopařování se,
- sebekousání,
- trhání si vlasů,
- narušování léčebného procesu hojení kůže,
- intoxikace léky,
- umisťování ostrých předmětů pod kůži, propichování kůže aj. (Kriegelová, 2008).
Jako rizikové faktory záměrného sebepoškozování uvádí Kriegelová (2008) vulnerabilitu, přičemž za dlouhodobé faktory vulnerability můžeme považovat například časnou separaci od pečující osoby, za krátkodobé faktory vulnerability například pracovní/studijní problémy a za precipitující faktory vulnerability takové situace, které jsou přítomny pouze několik dní těsně před epizodou záměrného sebepoškození. Dalšími uváděnými rizikovými faktory jsou sociální a enviromentální faktory, faktory vyplývající z osobnosti (byť se jedná spíše o soubor charakteristik jedince, a ne o ucelenou koncepci), přítomnost duševní poruchy (zejména hraniční porucha osobnosti, poruchy příjmu potravy), genetické predispozice a neurochemické odlišnosti CNS.
Na základě našich zkušeností s prací se záměrně se sebepoškozujícími dětmi a adolescenty můžeme jako další rizikové faktory uvést pocity beznaděje a osamocenosti, nízké sebehodnocení, nízkou sebedůvěru, potíže ve vztazích s rodiči a vrstevníky, šikanu, neschopnost zvládat těžké situace a také nízkou schopnost regulovat své emoce.
Motivace, funkce a průběh záměrného sebepoškozování
Přestože ne všichni jsou schopni odhalit své motivace a funkce sebepoškozování (Aldermann, 1997, In Kriegelová, 2008), tak za nejčastější motivace můžeme označit zisk kontroly nad myšlením a prožíváním, externalizaci nesnesitelných a zdrcujících emocí, regulaci afektů, validizaci vnitřního prožívání, sdělování intenzity vnitřního prožívání ostatním a v neposlední řadě uvolnění a návrat do reality. Suttonová (2005) ve svém funkčním modelu záměrného sebepoškozování „8 C“ uvádí tyto funkce: Komunikace, Copingová strategie a krizová intervence, Uklidnění a utěšení, Kontrola, Očištění, Potvrzení existence, Navození utěšujících pocitů otupělosti a Sebetrestání. Kriegelová (2008) navíc doplňuje testování hranic a manipulaci druhými, volání o pomoc a výraz příslušnosti ke skupině.
Zajímavý průběh a dynamiku mají afektivní projevy (obr. 1.), které provázejí sebepoškozování: 1. Vznik vnitřního diskomfortu, který způsobí určitá událost (např. konflikt, ztráta). 2. Dochází k zesílení pocitů dysforie, vzteku, napětí a úzkosti. 3. Objevuje se potřeba regulovat psychickou rovnováhu. 4. Dojde k záměrnému sebepoškození. 5. Uvolnění napětí (Kocourková, Koutek, 2022). Po tomto průběhu však může dojít (a také často dochází) k výčitkám z nezvládnutí situace jiným způsobem než sebepoškozováním, které se stávají pozadím pro další zopakování sebepožkozujícího se chování.
Obr. 1. Průběh a dynamika záměrného sebepoškozování (Kocourková, Koutek, 2022)
Rizika záměrného sebepoškozování
Rizika záměrného sebepoškozování můžeme rozdělit na fyzická a psychická. Mezi hlavní fyzická rizika řadíme riziko infekce, trvalých jizev, vážných zranění (byť třeba nechtěných a náhodných), chronickou bolest a také riziko nechtěného úmrtí. Mezi hlavní psychická rizika řadíme vznik závislosti na sebepoškozování, zhoršení psychického stavu v dlouhodobém měřítku (neboť se krátce po sebepoškozování dostaví pocit úlevy a zlepšení stavu) a sociální izolaci. Nejde také opomenout, že záměrné sebepoškozování může mít značný dopad na okolí a také vztahy s nejbližšími.
Jak již bylo zmíněno, vzorec záměrného sebepoškozování má tendenci se opakovat a hrozí tak riziko vzniku závislosti s projevy bažení, narůstajícího vzrušení a vybití, které přináší úlevu (Kocourková, Koutek, 2020). Během sebepoškozování dochází k vyplavování chemických látek v mozku, které ovlivňují vnímání bolesti a stresu, čímž se je možnost vzniku závislosti posílena. Mezi látky, které se vyplavují patří endorfiny a enekefaliny, dopamin, adrenalin, kortizol, serotonin a oxytocin.
Výskyt záměrného sebepoškozování
Prevalenci záměrného sebepoškozování je velmi těžké zjistit, neboť z oficiálních statistik je možné získat pouze informace o počtu hospitalizací, nebo například telefonátů na toto téma. Zdaleka ne všichni, kteří se sebepoškozují, však jsou hospitalizováni, nebo volají o pomoc. V mezinárodním měřítku se uvádí, že 18 % mladých lidí ve věku 12-18 let a 4 % dospělých se záměrně sebepoškozuje. Co můžeme s jistotou říci, je, že výskyt záměrného sebepoškozování má vzrůstající tendenci. Například Kocourková, Koutek a Kolouch (2023) uvádí, že v roce 2020 bylo se sebepoškozováním hospitalizováno 142 dětí, zatímco v roce 2022 již 354. Linka bezpečí v roce 2019 přijala něco okolo 1000 telefonátu, jejímž tématem bylo sebepoškozování, zatímco v roce 2023 to bylo více než 4000 telefonátů s tímto problémem (Linka bezpečí, 2023). Zajímavé je také srovnání témat telefonátů, kdy například telefonátů na téma sebepoškozování se v roce 2023 uskutečnilo více než 4000, zatímco telefonátů na téma šikany ve škole opět něco okolo 1000 (viz. obr. 2.).
Obr. 2. Četnost vybraných problémů na Lince bezpečí v letech 2017-2023
Webová stránka sebevrazdy.cz uvádí, že nejčastějším věkem, kdy začíná sebepoškozování je od 12 do 15 let, přičemž 4x častěji než chlapci jsou hospitalizovány dívky ve věku od 14 do 17 let. Výskyt záměrného sebepoškozování je 17 % mezi adolescenty, 13 % u mladých dospělých a 5,5 % u dospělých jedinců.
Jak můžeme rozpoznat záměrné sebepoškozování
Pakliže bychom pátrali po způsobech, jak odhalit a rozpoznat záměrné sebepoškozování, mohou nám sloužit znaky (Tab. 1.), které rozlišujeme na fyzické, psychologické a emocionální, znaky v chování, znaky v komunikaci a změny v každodenním chování. Mezi hlavní fyzické znaky řadíme neobvyklá poranění, řezy, škrábance, pravidelné jizvy nebo náhlé používání obvazů, případně přehnané zakrývání. V chování si můžeme všímat zvyšující se izolace, vyhýbavého chování, které se může stupňovat až do strachu z odhalení zranění, dále jsou časté změny nálad a odmítání o svých zraněních mluvit.
Mezi psychologické a emocionální znaky řadíme nízké sebevědomí, časté negativní výroky o sobě, výkyvy nálad, pocity viny a vyhýbání se pomoci a kontaktu. Pakliže se v komunikaci objevují vtipy o sebepoškozování, nebo narážky na sebepoškozování, případně zmínky o tom, že fyzická bolest pomáhá překonávat tu psychickou, je také na místě zpozornět. Dalšími projevy mohou být problémy se spánkem, ztráty přátelství, zhoršení výkonu, vyhýbání se rodině, případně změny v péči o sebe.
Tab. 1. Znaky záměrného sebepoškozování
|
Znaky záměrného sebepoškozování |
||||
|
Fyzické |
Psychické a emocionální |
Sociální |
V komunikaci |
V chování |
|
Neobvyklá poranění |
Nízké sebevědomí |
Ztráty přátelství |
Vtipy o sebepoškozování |
Zvyšující se izolace |
|
Řezné rány, škrábance |
Časté negativní výroky o sobě |
Vyhýbání se rodině |
Narážky na sebepoškozování |
Strach z odhalení zranění |
|
Pravidelné jizvy |
Výkyvy nálad |
|
Zmínky o tom, že fyzická bolest pomáhá překonávat psychickou |
Změny nálad |
|
Náhlé používání obvazů |
Pocity viny |
|
|
Odmítání mluvit o zraněních |
|
Přehnané zakrývání |
Vyhýbaní se kontaktu a pomoci |
|
|
|
Podpůrné faktory
Pokud se chceme zamýšlet nad podpůrnými faktory, tedy faktory, které podporují zdravé způsoby překonávání náročných situací a období, tak v souvislosti se sebepoškozováním jsou bohužel mnohem méně detekované než ty rizikové. Klíčovým podpůrným faktorem se však jeví sociální opora (McEvoy et al., 2023). Od toho se odvíjí další faktory jako je respektující okolí (rodina, škola), podpora dovedností zvládat zátěžové situace a negativní emoce, práce na pozitivním vnímání vlastní účinnosti (být slyšet, být vyslyšen/a, věřit v sebe a ve své schopnosti) a dalším důležitém faktorem je poskytování prostoru pro sebevyjádření a projevování vlastních emocí.
Obr. 3. Návaznost podpůrných faktorů
Prevence záměrného sebepoškozování
Pokud chceme zvýšit efektivitu našeho preventivní působení, mělo by splňovat určitá kritéria. V první řadě je zapotřebí, aby byla prevence včasná. To znamená, aby předcházela samotnému výskytu rizikového chování, v tomto případě záměrnému sebepoškozování. Dále by jistě měla být prevence srozumitelná, otevřená a aktivizující. Neměla by se tak stát pouze přednáškou, během které posluchači pouze sedí a poslouchají. Důležité je také aby byla vedená pro posluchače – děti a aby byla bezpečná (Dušková 2017).
Mezi to, na co se v prevenci především zaměřit, patří posilování schopnosti rozeznávat vlastní emoce. K tomu se úzce váže budování zdravých způsobů vypořádávání se s emocemi, se stresem a psychickou bolestí, která je v každém životě přítomna. Rozhodně bychom neměli opomenout předávání kontaktů, na koho je možné se v případě potřeby obrátit (například Linka bezpečí). Dalšími tématy prevence může být budování sociální opory, zvyšování povědomí o samotném sebepoškozování (o rizikových faktorech) a jak rozpoznat ohrožení. V dnešní době se již nemusíme obávat toho, že bychom diskusí na toto téma mladé lidi naváděli, nebo inspirovali k sebepoškozování, neboť informací, se kterými se na toto téma žáci a studenti setkávají je mnohem větší množství, než jsme schopni jim předat.
Do preventivního působení můžeme zahrnout i obecnou diskusi o duševním zdraví, zdravém životním stylu, posilování sebeúcty a hodnoty jedince.
Co dělat, když mám podezření
Situace, ve které máme podezření, nebo zjistíme, že se někdo záměrně sebepoškozuje, se mnoho lidí může obávat. Tato obava je zcela na místě, jde o velmi citlivé téma a podle toho je také zapotřebí k němu přistupovat. Důležitým prvním krokem je, jako v mnoha jiných situacích, zachovat klid a zvážit, co je v mých možnostech. Alespoň na malou chvíli se zastavit a nepodlehnout první emoci, která může mít tendenci nás ovládnout. Pakliže se rozhodneme, že dané téma otevřeme, tak bude důležité komunikovat citlivě, nesoudit, a nikam daného jedince netlačit – být trpělivý/á. Určitě bychom měli nabídnout odbodnou pomoc a možná ji i sami vyhledat, pokud se necítíme dobře. Nebojte se tedy obrátit na kolegy a odborníky. Určitě je také možné rozhovor s daným člověkem odložit, a to zejména pokud vidím, že je toho na druhého moc a příliš mě nevnímá.
Při prvním kontaktu s jedincem, který se záměrně sebepoškozuje, je dobré myslet na to, že záměrné sebepoškozování je ve většině případů způsobem, jak zvládnout určitou zátěž. Tedy že jedinec řeší tíživou situaci. Nelze také očekávat, že daný člověk bude vždy schopen popsat a vyjádřit své emoce a myšlenky – na některé vaše otázky nemusí být schopný odpovědět. Klíčová je diskrétnost a důvěra, o kterou můžeme snadno přijít, pokud člověku, který sebepoškozování používá (nebo použil) jako copingovou strategii, nenabídneme jiný způsob (nebo nepomůžeme najít jiný způsob), jak zátěž, se kterou se snažil vyrovnat sebepoškozováním, zvládnout. Kriegelová (2008) dále upozorňuje na to, že na základě závažnosti vnějšího poranění nemůžeme usuzovat na hloubku psychických obtíží. Co naopak můžeme očekávat, je zvyšující se míra poranění s přibývajícím časem a na co bychom si měli dát pozor, je re-traumatizace, ke které může dojít velmi snadno, neboť na pozadí sebepoškozování mohou být právě traumatické události.
Příklad konkrétního postupu nalezneme i v materiálech MŠMT (1999/2015):
1) Posoudit aktuální riziko závažného sebepoškození a v případě jeho přítomnosti odeslat dítě, event. i proti vůli rodičů, do spádového psychiatrického zařízení.
2) Kontaktovat rodinu, systematická dlouhodobá spolupráce s rodinou.
3) Předat dítě školnímu psychologovi. Pokud škola nedisponuje školním psychologem, lze samozřejmě využít služeb psychologa pedagogicko-psychologické poradny.
4) Motivovat dítě a rodinu k návštěvě specialisty – krizové centrum, psychologická/psychiatrická ambulance.
5) Stanovit jasně hranice a pravidla na půdě školy.
6) Ideální přístup je takový, ve kterém je SP tolerováno, ale vede ke konkrétním důsledkům – například lze zavést pravidlo, že žák může za učitelem přijít kdykoliv, když pociťuje nutkání poškodit se, ale učitel se mu nebude věnovat, pokud se poškodí (za podmínky, že jiný dospělý, učitel či rodič zvládne akutní situaci s eventuálním ošetřením či zabráněním dalším následkům).
Nevhodný postup: ·
1) Snaha okamžitě odstranit sebepoškozující chování.
2) Sankce a ignorace
Záměrné sebepoškozování ve škole
Vzhledem k tomu, že sebepoškozování znamená závažnou změnu zdravotního stavu, je naší povinností o tomto jednání informovat rodiče (zákonné zástupce). Nicméně téměř vždy se mohu domluvit na postupu a vše může proběhnout se snahou o maximální možnou citlivost. Výjimku by tvořila akutní hospitalizace, při které pro domluvu na postupu není prostor.
Určitě je dobré řešit celou situaci a další postup v týmu a nebýt na to sám/a. Na řešení problému záměrného sebepoškozování ve škole se tedy podílí výchovný poradce, školní psycholog, třídní učitel, školské poradenské zařízení, případně pediatr/pedopsychiatr a eventuelně orgán sociálně právní ochrany dítěte. Je také na místě zvážit možnost poradit se s externími odborníky a intervize nebo supervize v rámci pedagogického sboru.
Legislativní rámec
Záměrné sebepoškozování není trestný čin, nicméně navádění, nebo nucení k sebepoškozování, sebevraždě, nebo příčiny vyvolávající sebepoškozování (sexuální zneužívání, týrání), jsou trestné činy a ty je nutné oznámit, neboť se na ně vztahuje oznamovací povinnost.
- „Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí výslovně určuje jako povinnost různým institucím, mimo jiné i škole a školskému zařízení, nahlásit případ ohrožení zdraví nebo života dítěte, a to i tehdy, když se objeví pouze podezření na trestný čin. U fyzických osob je tento postup formulován jako právo, nikoliv jako povinnost. Z
- Zákon č. 40/2009 Sb., Trestní zákoník stanovuje v § 364 až 368 povinnosti, jež má každá fyzická osoba v případě podněcování, schvalování, nadržování, nepřekažení a neoznámení trestného činu. Paragrafy se vztahují na celou škálu trestných činů, oblast násilných činů páchaných na dětech a na týrání dítěte nevyjímaje (nestačí však podezření).
- Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu v platném znění (§ 23). Člověka lze hospitalizovat bez jeho souhlasu v případě, že jeví známky duševní poruchy a je nebezpečný sobě nebo svému okolí“ (MŠMT, 1999/2015).
Jak pečovat o sebe
Při práci se sebepoškozujícími se jedinci může poměrně snadno dojít k vyhoření, neboť jde o práci, která může být značně frustrující. Ať už jde o přílišnou snahu zabránit dalším epizodám sebepoškozování, nebo o pocity neschopnosti rychle a účinně zabránit opakujícímu se sebepoškozujícímu chování, či dokonce o neúměrný tlak ze strany rodičů na „zázračné vyléčení“, to vše nás může vysilovat. Obecných doporučení, jak o sebe pečovat, nalezneme velké množství. Může mezi ně patřit pravidelná a zdravá strava, pohyb, kvalitní a dostatečný spánek, koníčky, přátelé, péče o sebe (masáže, psychoterapie, relaxace, psaní deníku, supervize …), udržování hranic ve vztazích k druhým lidem, vypínání telefonu a mnoho dalšího. Důležité je nezůstávat na vše sám/a a nebát se vyhledat pomoc, pakliže cítím, že je toho na mě příliš. Pomoc můžeme hledat u kolegů, ale i odborníků (např. Linka bezpečí pro dospělé, pedagogy).
Kontakty, informace
Pokud budeme chtít předávat někomu kontakt, kam se může v těžkých chvílích obrátit, jistě můžeme nabídnout:
- Linku bezpečí: pro děti a studenty tel.: 116 111 E-mail: pomoc@linkabezpeci.cz, pro dospělé, rodiče Tel.: 606 021 021 E-mail: pomoc@rodicovskalinka.cz, pro dospělé, pedagogy Tel.: 116 000.
- Linku důvěry dětského krizového centra tel.: 241 484 149.
- Krizové centrum RIAPS (Chelčického 39, Praha 3, tel.: 222 580 697, nepřetržitý provoz).
- Krizové centrum Spondea (Sýpka 25, Brno – Černá Pole, tel.: 541 235 511, 608 118 088, krizovapomoc@spondea.cz).
Cenným pomocníkem při vyhledávání pomoci, nebo informací týkající se nejenom sebepoškozování může být také server www.safezona.cz, nebo www.sebevrazdy.cz, případně aplikace Nepanikař a také kniha od S. van Dijkové Nemusíš si ubližovat: rádce pro teenagery se sebepoškozujícím chováním z roku 2023. V neposlední řadě je zapotřebí zmínit i Dětské krizové centrum (www.ditekrize.cz) a text, který k sebepoškozování vydalo a je dostupný zde: https://www.ditekrize.cz/app/uploads/2019/10/brozura-sebeposkozovani-web.pdf.pdf.
Zdroje:
Alderman. T. The Scared Soul: Understanding and Ending Self-Inflicted Violence. Oakland, CA: New Harbiger Publications, 1997. In: Kriegelová, Marie. Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci. Psyché. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2333-4.
Dušková, Z. Sebepoškozování není rozmar! Průvodce pro děti, rodiče a učitele. Dětské krizové centrum Praha, 2017. Online. Dostupné z: https://www.ditekrize.cz/app/uploads/2019/10/brozura-sebeposkozovani-web.pdf.pdf
Jacobson C.M., Gould M. The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Arch Suicide Res 2007; 11(2): 129–147.
Kocourkouvá, J., Koutek J. Spektrum autodestruktivního chování v adolescence. Čes-slov Pediatr, 2020; 75 (8): 490-494.
Kocourková, J., Koutek, J. Suicidalita a sebepoškozování v dětství a adolescenci – aktuální situace. Čes-slov Pediat, 2022; 77 (3): 131-136.
Kocourková, J., Koutek, J., Kolouch, D. Emočně nestabilní adolescenti – současná výzva dětské psychiatrie a pediatrie. Čes-slov Pediat, 2023; 78 (6): 298-302.
Kriegelová, Marie. Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci. Psyché. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2333-4.
Linka bezpečí. Výroční zpráva 2023. Online. In: Linkabezpeci.cz . Dostupné z: https://www.linkabezpeci.cz/documents/41242/88344/vyrocni-zprava-2023.pdfpdf
McEvoy, D., Brannigan, R., Cooke, L., Butler, E., Walsh, C., Arensman, E., Clarke, M. Risk and protective factors for self-harm in adolescents and young adults: An umbrella review of systematic reviews, Journal of Psychiatric Research. Volume 168, 2023, Pages 353-380, ISSN 0022-3956. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2023.10.017.
MŠMT. Co dělat, když – intervence pedagoga, Příloha č. 16 – Sebepoškozování. MŠMT ČR, 1999/2015. Dostupné z: Metodická doporučení a metodické pokyny, MŠMT ČR
Pelkonen M., Marttunen M. Child and adolescent suicide: epidemiology, risk factors, and approaches to prevention. Paediatr Drugs. 2003; 5 (4): 243-65. doi: 10.2165/00128072-200305040-00004. PMID: 12662120.
P.S. žij. Sebevrazdy.cz. Online. Dostupné z: https://sebevrazdy.cz/sebeposkozovani/azdy.cz
Sobotková, V., et al. Typologie antisociálního chování v rané adolescenci a jeho vztah k dalším formám rizikového chování. Československá psychologie, 2009; 53 (5), 428-440. ISSN 0009-062X. Dostupné z: Československá psychologie 10.2009 | Česká digitální knihovna | Digitální knihovna Kramerius
Sutton, J. Healing the Hurt Within: Understand Self-injury and Self-harm, and Heal the Emotional Wounds. Oxforrd How To Books, 2005, ISBN 1845282264
Uhlíková, P., Soukupová, J., Melicharová, H. a kol. Analýza vybraných fenoménů současné dětské psychiatrie. ÚZIS ČR, 2021. Dostupné z: detska-psychiatrie.phttps://psychiatrie.uzis.cz/res/file/oborove-statistiky/detska-psychiatrie.pdf.
VAN DIJK, S. Nemusíš si ubližovat: rádce pro teenagery se sebepoškozujícím chováním. Praha: Portál, 2023. ISBN 9788026220671.