Prevence rizikového chování

V nejužším pojetí řadíme do základních typů rizikového chování:

• záškoláctví,
• šikanu a extrémní projevy agrese,
• extrémně rizikové sporty a rizikové chování v dopravě,
• rasismus a xenofobii,
• negativní působení sekt,
• sexuální rizikové chování,
• závislostní chování (adiktologie).

V širším pojetí pak k těmto sedmi oblastem zařazujeme následující dva okruhy, které se z hlediska výskytu v populaci staly velkými ohnisky pro preventivní práci, ale které nelze jednoznačně zahrnout do konceptu rizikového chování:

• okruh poruch a problémů spojených se syndromem týraného a zanedbávaného dítěte,
• spektrum poruch příjmu potravy

Rizikové a problémové chování

Ačkoliv v odborné literatuře je stanoveno, jaké chování je považováno za rizikové, do kontextu rizikového a problémového chování lze zařadit řadu projevů, jaké mladí lidé vykazují. Většina zdravotních problémů dospívajících je důsledkem vystavení riziku či rizikovému chování, zahrnujícímu sociální a environmentální rizikové faktory, včetně nehod a úrazů, užívání návykových látek a psychické obtíže. Je důležité chápat, že riskování je normálním jevem a součástí vývoje dospívajícího člověka: mladí lidé obvykle experimentují s novým chováním, když zkoumají svou rodící se identitu a nezávislost.

Zatímco dospělí se na riskování téměř vždy dívají negativně, ne každé riskování je nebezpečné či škodlivé pro zdraví mladého člověka. Ve skutečnosti je určitá míra riskování nezbytná pro osobní růst a rozvoj, protože umožňuje mladému člověku vyzkoušet si své hranice, naučit se novým dovednostem, rozvíjet schopnosti a sebeúctu a převzít větší odpovědnost za svůj život.

Rizikové chování je však také klíčové pro vznik mnoha závažných zdravotních problémů u dospívajících. Rizikové chování může být problematické a vyžaduje zasáhnout, když:

• narušuje normální vývoj dospívajícího člověka
• představuje vážné riziko pro zdraví a bezpečnost mladého člověka
• narušuje zdravé fungování
• se stává pevnou součástí životního stylu dospívajícího člověka.

Rizikové chování představuje hrozbu, pokud se vyznačuje:

• neznalostí (nedostatek předchozích zkušeností a adekvátních informací)
• impulzivitou a vyhledáváním vzrušení
• kognitivní nezralostí (neschopnost pochopit důsledky chování)
• nízkou sebeúctou a pocity nedostatečnosti.

Extrémní riskování často ukazuje na jiné problémy, které mohou být na pozadí takového chování, například zkušenost s rolí oběti trestného činu, sexualizované násilí, fyzické napadení, šikana, závislost, zneužívání a zanedbávání v rodině apod. Poskytovatelé služeb a intervencí mohou hrát zásadní roli v prevenci a podpoře zdraví, protože svou činností napomáhají mimo jiné k identifikaci rizikového chování, poskytování včasné intervence a výchovy ke zdraví, k zapojení do činností zlepšujících zdraví a podobně.

Rizikové chování podle manželů Jessorových lze definovat jako chování, které zvyšuje pravděpodobnost negativních výsledků pro jednotlivce, a to jak z hlediska jeho fyzického a duševního zdraví, tak z hlediska jeho sociálního a ekonomického postavení. Toto chování je obvykle spojeno s přímými nebo nepřímými hrozbami, které mohou vést k nechtěným a škodlivým důsledkům.

Jejich přístup, známý jako Problem Behavior Theory (Teorie problémového chování), zahrnuje širokou škálu chování, která mohou mít negativní dopady, například:

• Konzumace alkoholu a drog
• Rizikové sexuální chování
• Delikventní chování (např. krádeže, vandalismus)
• Neúčast na školní docházce
• Nezdravé stravovací návyky nebo nedostatek pohybu

Podle této teorie je rizikové chování ovlivňováno nejen osobnostními rysy a vnitřními faktory jednotlivce (např. impulzivita, hledání vzrušení), ale také sociálním prostředím a situacemi, ve kterých se jedinec nachází (např. rodinné vztahy, vrstevnické skupiny, sociální normy). Jessorovi zdůrazňují, že rizikové chování nemusí být vždy negativní z pohledu adolescenta, protože může poskytovat určité sociální nebo osobní výhody (např. pocit přijetí vrstevníky, posílení identity).

Porozumění rizikovému chování

Pro některé mladé lidi je podstupování rizika způsobem, jak se vypořádat s vývojovými problémy, pro jiné způsob, jak se vypořádat s potížemi nebo jak uniknout z nešťastných situací nebo pocitů. Zatímco rizikové chování samo o sobě může představovat významný zdravotní problémem, může být také ukazatelem základního problému v životě mladého člověka. Vzteklé, vznětlivé chování může maskovat depresi nebo odrážet zkušenost mladého člověka s násilím. Mezi rizikové chování, které může mít závažné důsledky pro zdraví mladých lidí patří například:

• časná a/nebo vysoce riziková sexuální aktivita
• řízení pod vlivem alkoholu a drog
• užívání návykových látek nebo alkoholu
• útěky z domova
• odchod ze školy
• trestná činnost
• poruchy přijmu potravy
• disociace
• myšlenky na sebevraždu, mluvení o sebevraždě
• sebepoškozování
• napadání ostatních.

Normální chování v dospívání a kdy už je třeba zpozornět:

Míra zdravotního rizika plynoucí z rizikového chování závisí částečně na rovnováze mezi rizikovými a protektivními (ochrannými) faktory. Zatímco rizikové faktory zvyšují pravděpodobnost zapojení do rizikového chování, ochranné faktory toto negativní působení vyvažují. Pokud pociťujete potřebu určit míru rizika, kterému mladý člověk čelí, zvažte například:

• míru, do jaké chování ohrožuje bezpečnost, zdraví a vývoj
• rozsah a závažnost rizikových faktorů
• přítomnost jednoho typu rizikového chování zvyšuje riziko souběhu dalších typů rizikového chování (např. užívání návykových látek v kombinaci s rizikovým sexuálním chováním; předčasné ukončení školní docházky vedoucí k rozvoji antisociálního chování)
• závažnost rizikového chování a to, zda se stupňuje
• úroveň povědomí mladého člověka o důsledcích jeho chování
• míra, do jaké se chování zakořenilo v životním stylu mladého člověka
• případné strategie, které dospívající používá k minimalizaci škod spojených s rizikovým chováním
• ochranné faktory v životě mladého člověka, které ho mohou chránit před důsledky rizikového chování
• přítomnost traumatu a domácího násilí , jež mohou mít vliv na vulnerabilitu dospívajícího

Ne každé chování se zvýšeným rizikem ihned vede k fatálním důsledkům. Na problematiku je třeba se vždy dívat komplexně a s ohledem na individuální situaci každého mladého člověka

Trauma a jeho vliv

Komplexní traumatizace je opakovaná, dlouhodobá, často spojená s nemožností z ní uniknout (domácí násilí, války, mučení, věznění apod.). Vývojová traumatizace vzniká při špatném zacházení v dětství. V průběhu vývoje a zrání jsou lidé obzvláště zranitelní a poškození, která v tomto období vzniknou, se nezřídka podepíší na duševním i tělesném zdraví po celý život. Zatímco „jednoduché“ trauma u dospělého naruší aktuálně probíhající proces zpracování informací, vývojové trauma zasahuje do vývoje a rozvoje samotných struktur, které tyto procesy zajišťují. Dochází tak k ovlivnění stavy i fungování centrální nervové soustavy a k vyvolání změn, které přetrvávají i v budoucnu. Nejde tedy o jednu traumatickou vzpomínku, ale celý „způsob bytí“ je traumaticky zasažen a množství nezpracovaných vzpomínek je druhotným důsledkem vývojového traumatu. Je tak omezena kapacita pro dobré fungování ve světě, pro učení se, adaptaci a rozvoj. Extrémní stres je pro nervovou soustavu toxický a má destruktivní vliv na její vývoj.

Mnoho mladých lidí se závažnými poruchami chování nebo emocionálními problémy zažilo složité trauma v dětství nebo v dospívání. Komplexní trauma se týká vystavení vícečetným a trvalým mezilidským stresorům, jako je zneužívání, zanedbávání nebo emocionální či fyzické deprivaci. K tomuto vystavení často dochází v rámci rodiny nebo jiného pečovatelského uspořádání, které má být zdrojem stability a bezpečí v životě dítěte. Výzkum upozorňuje na nepříznivé účinky traumatu na vyvíjející se mozek. V důsledku traumatické zkušenosti musí mozek přesunout svou pozornost od učení k přežití a narušuje se nervová integrace potřebná k pružnému reagování na každodenní výzvy. Účinky komplexního traumatu na fungování jedince jsou všudypřítomné a hluboce narušují klíčové vývojové procesy v oblasti citové vazby (attachmentu), seberegulace a rozvoje kompetencí.

Nervová soustava je ale velmi přizpůsobivá, a i minimální příznivé podmínky mohou ve vývoji působit preventivně či ochranně. I lidé, kteří pocházejí z velmi destruktivního prostředí, mohou svou zkušenost přerůst. Může k tomu stačit jediná laskavá postava, poskytnutá pomoc a pochopení, talent nebo vrozená resilience (odolnost).

Vysoce ohrožení mladí lidé v systému péče

Mladí lidé s vysokým rizikem představují pro pracovníky v oblasti zdravotnictví, sociálních služeb a souvisejících služeb a programů výzvu. Jsou obecně marginalizováni, mají málo zdrojů a zpravidla nedostatečný přístup ke službám. Jejich situace se obvykle vyznačuje přítomností více rizikových faktorů a malým počtem ochranných faktorů, zapojením do vysoce rizikového chování, vzájemně souvisejícími zdravotními problémy (zejména užívání návykových látek a poruchy duševního zdraví) a neuspořádanou životní situací (bezdomovectví, ústavní péče apod.). Tito mladí lidé jsou mnohdy zatížení řadou přetrvávajících následků traumat, zanedbávání a zneužívání. Ohrožení mladí lidé se často musí vyrovnávat s extrémními životními okolnostmi, často bez odpovídajících podpůrných struktur. Jejich rizikové chování by proto mělo být vnímáno v tomto kontextu, například užívání návykových látek může být mechanismem zvládání a vyrovnávání se s obtížnou životní situací.

Tito mladí lidé z mnoha důvodů méně často vyhledávají zdravotní služby a služby v oblasti péče o duševní zdraví. Pokud už se k péči dostanou, bývá to prostřednictvím rodičů, pečovatelů nebo pracovníků ve službách. V počátku může být náročné navázat s nimi kontakt. Navázání důvěrného vztahu s mladým člověkem je ale pravděpodobně to nejdůležitější, co může odborník udělat. Je třeba brát v ohled chaotický životní styl, který může vést k vynechávání domluvených schůzek, pozdním příchodům a podobně.

Ne všichni poskytovatelé služeb mají čas, dovednosti, zdroje nebo kompetenci, aby poskytovali komplexní intervenci. Navázání vztahu ale může přispět k odhalení závažných rizik a předání do péče specializované služby a k budování podpůrné sítě prostřednictvím propojení s krizovými a dalšími službami v komunitě.

V kontaktu s mladým člověkem je třeba zaujímat neodsuzující postoj, vysvětlovat zdravotní (a další) rizika objektivně a jednoduchým způsobem, prozkoumávat důsledky rizikového chování na zdraví a vyhnout se poučování. 

Příklad:  „Jane, říkal jste, že když se sejdete s kamarády...a pijete a kouříte marihuanu, užíváte si spoustu legrace a zapomenete na své problémy. Zajímalo by mě, jak se cítíte druhý den. Jak se cítí vaše tělo? Jaké to je, když se snažíte jít do školy po tak náročné noci?“

Můžete také pomoci mladému člověku prozkoumat příčiny jeho chování a rozpoznat, jakou funkci může v jeho životě plnit.

Příklad: „Jak vám kouření marihuany pomáhá vypořádat se s problémy? Co dalšího děláte, abyste si pomohl vyrovnat se s těmito problémy?“

Ačkoli pracovník neschvaluje rizikové chování, prozkoumává pozitivní přínosy, kterých mladý člověk dosáhne rizikovým chováním jako je přijetí ze strany vrstevníků, zábava nebo zmírnění úzkosti. Tak lze mladému člověku pomoci najít jiné způsoby, jak dosáhnout žádoucích pozitivních účinků a zároveň cílit na snížení poškození plynoucího z rizikového chování.

Ačkoliv pracovník prezentuje své obavy týkající se rizikového chování, v konečném důsledku se mladý člověk rozhodne sám. Je důležité snažit se udržovat kontakt, i když bude dospívající pokračovat v rizikovém chování. Přítomnost a dostupnost zájmu pracovníka může sloužit jako zásadní ochranný faktor v životě mladého člověka. Pracovník by měl dávat najevo, že je pro ně dospívající důležitý a chce s ním i nadále spolupracovat.

Příklad:  „Sáro, zajímám se o tebe a o to, aby ses měla dobře. Je to mým úkolem dát ti vědět, pokud něco představuje riziko pro tvé zdraví, ale to, co s tím uděláš, je tvoje volba. Mohu ti pomoci podívat se na jiné alternativy, pokud si to přeješ. Ať už se rozhodneš jakkoli, chci se s tebou i nadále setkávat.“

Hlavním cílem pracovníků v oblasti (duševního) zdravé je podpora změny. Pravděpodobnost, že lidé změní své rizikové chování, souvisí s jejich informovaností a vnímáním svého zdraví, vnímanými riziky a důsledky, očekávanými přínosy daného chován a s úrovní jejich dovedností. V práci s mladými lidmi to znamená zvyšování jejich povědomí a znalostí o důsledcích rizikového chování, maximálně individualizovat „jejich“ riziko, tedy pomoci pochopit, jak se dané riziko vztahuje na ně v jejich konkrétní situaci a podpořit přesvědčení, že změna chování eliminuje nebo zmírní riziko. Pracovník může pomoci učit se je vhodným mezilidským a životním dovednostem, které pomohou při provádění změn a podporovat přesvědčení, že změna je možná a lze ji udržet. Při práci na změně je vhodné zohlednit stupeň motivace. Model motivace Prochasky a DiClementeho ukazuje, že lidé se nacházejí v různých fázích připravenosti ke změně svého chování a prochází na své cestě ke změně řadou stadií. V důsledku toho mnoho lidí není připraveno/schopno změnit své chování, když se poprvé dostanou do kontaktu s odborným pracovníkem. Intervence by měly být přizpůsobeny aktuálnímu stupni připravenosti ke změně a cílem je pomoci lidem při změně z jednoho stadia do druhého, a ne je tlačit předčasně do akce. Ačkoliv některé výzkumy zpochybňují účinnost tohoto modelu při poskytování praktické intervence, může být užitečným rámcem pro počáteční diskuse s mladým člověkem. Může pomoci zejména při posuzování povědomí o problému, potřeby jej řešit, připravenosti pokusit se o změnu a úrovni přesvědčení o vlastní účinnosti při provádění změny.

Intervence

Riskování je normální součástí dospívání. Podstupováním rizik si mladí lidé budují své sebevědomí, své schopnosti a nezávislost. Je nepravděpodobné, že by mladým lidem hrozilo vážné riziko újmy v důsledku experimentování, pokud mají silné ochranné faktory. Intervence pro mladiství na nízké úrovni rizika zahrnují poskytování vzdělávání a informací o negativních souvislostech spojených s rizikovým chováním, aby se mladí lidé mohli informovaně rozhodovat o svých možnostech.

S mnohými formami chování, které mladí lidé riskují, jsou však spojena zdravotní rizika a extrémnější rizikové chování může maskovat jiné problémy jako je například zkušenost s traumatem nebo zneužíváním. Intervence ke snížení rizikového chování nebudou pravděpodobně účinné, pokud bude mladý člověk i nadále zneužíván nebo pokud zažívá jiné trauma. Tyto zkušenosti vyžadují intenzivní péči a podporu a patří do rukou specializovaných služeb. Mnohé lze ale docílit i při spolupráci týkající se méně negativně zatíženého chování.

Vhodným nástrojem pro podporu změny jsou například techniky motivačních rozhovorů. Ty pomáhají připravit mladého člověka na změnu tím, že zvyšují motivaci a posilují schopnost provádět změny (sebeúčinnost - self-efficacy). Motivační rozhovory jsou zaměřeny na člověka, na jeho obavy a perspektivy, které mladý člověk prezentuje, a vychází z přesvědčení, že zdroje a motivace ke změně již v člověku existují. Cílem této techniky je přimět dospívajícího, aby vyjádřil výhody změny, plány na změnu a její průběh, připravenost na změnu a důvěru ve své schopnosti provést změnu.

Úkolem pracovníka je reflektivně naslouchat, což posiluje rozhovor o změně a pomocí otevřených otázek mapovat situaci dospívajícího. Úroveň potřebné intervence závisí na rovnováze rizikových a ochranných faktorů a na závažnosti rizikového chování.

 

Při práci s dospívajícími je vhodné zaměřit se na podporu jejich resilience (odolnosti). Orientace na perspektivu silných stránek umožní pomoci rozpoznat a potvrdit existující silné stránky a osobní přednosti, a ne se pouze zaměřovat na problémy. Je vhodné posilovat ochranné faktory v životě mladého člověka - např. podpora rodiny, vazby na školu, pozitivní vztahy s vrstevníky, sounáležitost s kulturou a podobně. Je žádoucí podporovat pozitivní sebepojetí a sebeúctu prostřednictvím účasti na aktivitách, sportu, dosahování studijních úspěchů, věnování se koníčkům a uměleckým aktivitám apod. Mladí lidé by měli být podporováni v učení se životním dovednostem a kognitivním/sociálním/emočním kompetencím. Je vhodné podpořit je v rozvíjení pozitivního sebehodnocení, dovedností rozhodování, sebeřízení, regulaci emocí, komunikaci s ostatními atd. Mladí lidé by měli být vedeni k bezpečnějšímu chování (například v sexuálním chování), k asertivitě a dovednostem odmítání. Je žádoucí dospívající povzbuzovat, aby našli smysl pro smysl a účel pomocí zkoumání tvořivosti, spirituality a vztahů a také je podpořit při vyhledávání pomoci, pokud ji potřebují.

Zdroje:

Volně přeloženo a upraveno z NSW Kids and Families. (2014). Youth Health Resource Kit: An Essential Guide for Workers. NSW Kids and Families: Sydney. Dostupné z: https://www.health.nsw.gov.au/kidsfamilies/youth/Publications/youth-health-resource-kit.pdf

Vojtová, H. (2023). Trauma a disociace. Bolest vnitřního rozdělení. Portál. ISBN 978-80-262-2013-8.

Jessor, R., & Jessor, S. L. (1977). Problem behavior and psychosocial development: A longitudinal study of youth. Academic Press.

Prochaska JO, DiClemente CC & Norcross K. (1992). In search of how people change: applications to addictive behaviours. American Psychologist. 47(9), 1102-1104.